Blog Comer Sem Culpa

30/05/2011

Qual paciente diabético se beneficia com a redução do estômago?

Não há dúvidas, a cirurgia bariátrica é a forma mais eficaz de tratamento para o paciente com obesidade mórbida, seja ele diabético ou não. Mas será que todo diabético obeso tem benefícios reais com essas cirurgias?

Os dados da literatura mundial falam em 78% de resolução do diabetes e 86% de melhora da doença. A perda de peso é expressiva e a queda dos níveis do açúcar é precoce e significativa, o que propicia a redução ou mesmo a suspensão dos medicamentos e da insulina, quando esta estiver em uso.

Como poderíamos determinar quais pacientes estariam dentre essa estatística favorável e quais seriam aqueles 20% para os quais a cirurgia não seria “curativa”? Essa possibilidade vem sendo revelada através do grande número de publicações científicas que procura analisar os dados de bom prognóstico cirúrgico.

Uma recente revisão publicada na Revista Diabetes Care desse mês revela que podemos sim utilizar alguns indicadores clínicos e laboratoriais para prever o perfil dos pacientes que terão maiores chances de resolução do diabetes com os procedimentos chamados bariátricos, aqueles que reduzem o estômago e desviam a rota do alimento de parte do intestino.

Apesar do aval científico para a realização da cirurgia em pessoas cada vez menos gordas, um grau de obesidade mais elevado prediz resultados mais eficientes no controle do diabetes. Além dele, a presença de elevadas taxas de insulina no sangue, indicando o estado de resistência insulínica; o tempo de duração do diabetes e os níveis sanguíneos do Peptídeo C. Esse marcador é uma proteína que indica a viabilidade do pâncreas e a sua capacidade residual de produção de insulina. Todos eles  podem indicar as possibilidades de cada paciente em ver normalizar suas taxas de diabetes e suspender seus medicamentos.

Com a evolução do diabetes, o paciente vai perdendo progressivamente sua capacidade de produção de insulina, de maneira que em pacientes diabéticos obesos com a doença com até 5 anos de duração, 95% deles tem resolução; entre 6 e 10 anos¸ 75% normalizam e naqueles com mais de 10 anos de diabetes, apenas 54% alcançam a tão sonhada remissão.

Não falamos em cura, pois ainda precisamos tempo para observar mais longamente a evolução desses pacientes. O certo é que, mesmo entre os pacientes obesos diabéticos que não normalizam seus índices glicêmicos, os demais benefícios, na maioria das vezes,  validam a indicação cirúrgica. 

Por Citen às 08h30

25/05/2011

Cuidados no pós-parto da mulher submetida à cirurgia bariátrica

A perda de peso das mulheres, após a gestação e o parto, segue a mesma intensidade da perda de peso após a cirurgia bariátrica. Há relatos de que a maior parte do peso ganho durante a gestação é perdida nas primeiras 5 semanas após o parto.

A amamentação não é contra-indicada para estas pacientes, entretanto, quadros de deficiências maternas de microcutrientes, podem levar às mesmas manifestações nos bebês que estão amamentando. Essas mães devem seguir suas suplementações rigorosamente para realizarem o sonho de amamentarem seus bebês.

Quando comparadas com as gestantes obesas que engravidam, aquelas que o fazem após a cirurgia bariátrica, têm menor incidência de hipertensão arterial, menor ganho de peso durante a gestação e bebês de peso semelhantes, embora os grandes fetos macrossômicos sejam menos comuns nas mulheres operadas.

A orientação nutricional e a adesão das pacientes ao novo programa alimentar favorecem os resultados positivos das gestações de mulheres submetidas à cirurgia bariátrica. Por outro lado, a dificuldade que muitas dessas pacientes têm de seguir estas mesmas orientações pode tornar essas gestações complicadas, expondo os bebês aos riscos de graves malformações e desnutrição.

Por Citen às 15h20

Cuidados Gestacionais na mulher submetida à cirurgia bariátrica

 

Além da manutenção dos cuidados e suplementações já iniciados antes da concepção, geralmente, há a necessidade de se intensificar as doses das vitaminas e minerais. Nesse momento, a gestante deve ser advertida sobre os riscos da super dosagem de uma vitamina em especial: a vitamina A. A dose contida nas vitaminas pré-natais é de 5000UI de vitamina A, por comprimido, e, muitas vezes, a gestante, após a cirurgia bariátrica, é corretamente orientada a ingerir 2 comprimidos por dia, alcançando a dose máxima de 10000UI da referida vitamina. Além desses dois comprimidos, a gestante não deve ingerir nenhum outro remédio que contenha vitamina A, pois além da dosagem de 10000UI, a vitamina é teratogênica.

As complicações da cirurgia bariátrica durante a gestação incluem a obstrução intestinal materna, geralmente devido a hérnias do intestino delgado, mais comuns nos procedimentos com laparoscopia, em relação às mulheres operadas através de abertura da parede abdominal. Podem ocorrer ainda torções intestinais, que, às vezes, evoluem para lesões intestinais graves, quando não diagnosticadas em tempo hábil. Essas alterações intestinais podem ser induzidas pelo crescimento uterino, deslocando do intestino anatomicamente alterado pela cirurgia e predispondo a herniações e torções.

As queixas de desconforto abdominal nas gestantes devido a complicações da cirurgia bariátrica podem passar despercebidas ou podem ser confundidas com as alterações ligadas à própria gestação como os vômitos freqüentes, refluxo, contrações uterinas e mal estar matutino.

Os riscos das deficiências de micronutrientes aumentam com a progressão da gestação, levando à necessidade da suplementação desses através da via endovenosa ou intramuscular. É o caso das deficiências graves e resistentes de ferro e vitamina B12.

As baixas de glicose ou hipoglicemias, tão freqüentes nas gestantes de uma maneira geral, são geralmente mais freqüentes e mais graves nas gestantes após a cirurgia bariátrica.  Além disso, a complicação mais sintomática e desconfortável dessas cirurgias, o chamado dumping, é também mais freqüente nas gestantes. Há que se reforçar a necessidade das refeições mais freqüentes, o cuidado com o jejum prolongado e o risco dos líquidos ou alimentos sólidos ricos em açúcar. As manifestações extremamente desconfortantes do dumping dão à paciente submetida à cirurgia bariátrica, a noção clara da importância do controle alimentar, tanto em relação à freqüência, como em relação ao tipo de alimentos ingeridos.

 

Por Citen às 08h14

23/05/2011

A gestação após a cirurgia de redução do estômago

Cerca de 50% das cirurgias para tratamento da obesidade são realizadas em mulheres em idade fértil, muitas delas, com grande dificuldade de engravidar devido aos vários problemas causados pela obesidade que afetam a ovulação. Com a perda de peso induzida pela cirurgia, geralmente ocorre a normalização dos ciclos menstruais, anteriormente irregulares, desaparecem os cistos ovarianos, estabelece-se a ciclicidade hormonal e a ovulação é a regra.

Nesse novo ambiente metabólico, muitas mulheres, anteriormente com quadros de infertilidade, vêem uma possibilidade real de engravidar. Esta gestação tem que ser programada e assistida, devido aos vários riscos impostos pelas mudanças anatômicas e funcionais produzidas pela cirurgia de redução do estômago

A rápida perda de peso que se segue às cirurgias da obesidade alcança um platô por volta de 12 a 18 meses, após o procedimento. É recomendável o uso de anticoncepcional nessa fase, uma vez que a perda rápida de peso pode colocar em risco o desenvolvimento fetal e os benefícios da perda de peso para essa mulher.

As técnicas classificadas como by pass desviam o alimento de importantes rotas absortivas e podem levar à deficiência de vários micronutrientes importantes para a saúde materno-fetal. As deficiências de ferro, cálcio, vitamina B12 e ácido fólico, comuns nas pacientes submetidas a essas cirurgias, são mais intensas nas mulheres que menstruam, uma vez que perdem mais ferro através do sangue menstrual.

As deficiências nutricionais idealmente deveriam ser identificadas e tratadas antes da concepção. Isso pode ser feito com a suplementação de ferro, através do fumarato de ferro, mais tolerável do que o sulfato ferroso, vitamina B12 via oral 500 a 1000mcg/dia ou por via intra-muscular 500 a 1000mcg uma vez ao mês.

O cálcio – cerca de 1200mg/dia –  deve ser administrado sob a forma de citrato de cálcio, uma vez que os sais de carbonato de cálcio requerem a acidez gástrica, e devido à redução drástica da câmara do estômago e do suco gástrico, estes nutrientes são muito mal absorvidos. Finalmente, todas as mulheres em idade reprodutiva devem receber, pelo menos, 400mcg de ácido fólico diariamente, para a redução do risco das malformações neurológicas, os chamados defeitos do tubo neural. 

Por Citen às 08h53

20/05/2011

Os transtornos alimentares avançam além da juventude

Desde o reconhecimento dos transtornos alimentares na prática clínicas, eles sempre foram relacionados aos adolescentes e adultos jovens. Sempre foram as meninas o maior contingente de pacientes que nos chamavam a atenção para o rigor com que buscavam um peso muitas vezes abaixo do ideal. Atualmente, temos observado o avanço de casos de transtornos alimentares muito além da juventude, acometendo mulheres com mais de 50 anos. A maioria delas traz consigo uma história pregressa da doença desde a adolescência, enquanto uma pequena parcela desenvolve o transtorno já na maturidade.

A vaidade e a preocupação com a imagem corporal é uma característica marcante nas mulheres. Mesmo nos extremos da vida, nós conhecemos meninas e avós que manifestam desejo de alcançarem um peso corporal mais adequado e para atingirem seus objetivos elas estão dispostas a fazer dieta e se exercitar. Nada anormal nessa atitude. Entretanto, elas podem não parar por aí e como visto nas adolescentes, alguma mulheres maduras passam a manifestar um comportamento autodestrutivo com intensa restrição alimentar, abuso de laxantes, exercícios físicos intensos e compulsão alimentar.

Qualquer situação estressante pode atuar como um gatilho e desencadear o transtorno alimentar. Em uma pessoa jovem, isso pode ser gerado a partir da saída da casa dos pais, em situações de ganho de peso que a deixa constrangida ou sujeita a críticas ou diante do divórcio dos pais. Em anos mais tarde, ter um filho, se distanciar dele quando ele sai de casa ou vivenciar o seu próprio divórcio. Cada geração conta com situações de grande conflito inerentes a elas, capazes de desencadear transtornos alimentares ou despertar casos preexistentes adormecidos ao longo dos anos.

Há provavelmente muitos casos de transtorno alimentar na maturidade que escapam do nosso poder de observação e diagnóstico, simplesmente porque pessoas mais velhas se mostram mais ponderadas e equilibradas. Muitas manifestações do transtorno são confundidas com sinais de envelhecimento e não são pesquisadas a contento. Um exemplo disso é a parada das menstruações, que em uma menina adolescente nos chama a atenção para a possibilidade do problema. Nas mulheres maduras, essa alteração é imediatamente relacionada à menopausa, normal ou precoce, dependendo da idade. Quando essas pacientes tem anemia e osteoporose, isso também é confundido com envelhecimento e nunca com desnutrição, que a maioria delas apresenta.

Para finalizar, muitos profissionais de saúde, que não tem conhecimento da evolução dos transtornos alimentares para idades mais avançadas da vida, muitas vezes enaltecem essas mulheres com o argumento de que elas seriam um grande exemplo para as gerações mais jovens, pelo fato de manterem-se magras e se exercitarem muito.  

Por Citen às 10h09

18/05/2011

A ilusão do pré-diabetes dificulta o tratamento da doença

Estamos perplexos com a enormidade dos casos definidos como "pré-diabetes". São aqueles casos de pessoas que tem glicemias acima dos valores normais, mas abaixo dos valores considerados diabéticos. Não são normais, mas também não são diabéticos. Mas como entender que uma pessoa com glicemia de jejum de 120mg/dL não seja diabética se aquelas com valores de 126mg/dL recebam de pronto o selo diagnóstico?   

Na verdade, são fases evolutivas de uma mesma doença. Progressiva. Inexorável. Não há diabetes leve, não há pessoas com "um pouco de diabetes" e aparentemente não há uma fase pré-diabética. De acordo com médico diabetologista  Ralph DeFronzo  da Universidade do Texas nos Estados Unidos, em seu artigo de revisão publicado nessa semana na revista Diabetes Care, quando uma pessoa evolui para as fases mais avançadas do quadro chamado pré diabetes, ela já tem uma perda da sua capacidade de produzir insulina da ordem de 70 a 80% e cerca de 10% delas já manifestam complicações oculares da doença, a chamada retinopatia diabética.

O que acontece com essa doença para que ela seja capaz de confundir pacientes e médicos em uma aparente benignidade que nos deixa permissivos? Muitas vezes o paciente evolui com a perda progressiva da sua capacidade de produzir insulina e durante anos revelam glicemias limítrofes entre o normal e o diabético sem serem medicadas como deveriam. Tudo isso com uma aparente benignidade de algumas miligramas a mais de glicose no sangue.

A cada dia nós entendemos que não há nada de benigno nessa transitoriedade de perfis glicêmicos. Que o pré-diabetes nada mais é do que o início de uma doença progressiva e debilitante e que não podemos ser tão simplistas e acomodados, orientando apenas que o paciente faça dieta e perca peso. Apesar da grande dificuldade de um paciente com diabetes perder e manter peso, os estudos científicos revelam que 40 a 50% deles progridem para o diabetes, mesmo que alcancem essa façanha.

Na verdade, eles precisam receber tratamento medicamentoso para que consigam evitar, ou pelo menos desacelerar a progressão da doença. Precisam entender a dinâmica do processo, para que possam enfrentar o diabetes desde o seu início, de maneira realista e positiva, sem perder tempo imaginando-se como pré-doentes, numa fase muito importante para o seu tratamento. 

Por Citen às 10h43

16/05/2011

A prevenção da obesidade pode começar no útero materno

As dificuldades no controle da obesidade tem levado os governos e suas políticas de saúde a atuarem cada vez mais precocemente no combate à doença. O Reino Unido vai começar uma pesquisa inusitada com 400 mulheres gestantes obesas. O objetivo é prevenir o ganho de peso já na vida intra-uterina.

Em condições ideais, as mulheres deveriam engravidar com peso normal. Infelizmente, essa não é a realidade dos tempos atuais. Muitas já engravidam acima do peso e tem o seu quadro agravado ao longo da gestação. O excesso de nutrientes ingeridos por elas são transferidos aos seus bebês, que passam a produzir quantidades excessivas de insulina e engordarem tal como suas mães.

O risco gestacional da obesidade materna acomete mãe e filho, com maior probabilidade de ocorrer complicações graves como a eclampsia e morte fetal. Além disso, os bebês macrossômicos, aqueles que nascem acima de 4 kg,  são muito propensos a se tornarem adultos obesos.

Os pesquisadores ingleses partem do princípio que as grávidas obesas tenham taxas de açúcar no sangue acima da média, embora abaixo dos níveis de diabetes. Para que esses níveis glicêmicos não sejam transferidos aos bebês, a proposta do estudo será tratar essas gestantes com metformina, um medicamento utilizado no tratamento da resistência insulínica e diabetes. Espera-se com isso evitar a transferência excessiva de nutrientes e o ganho anormal de peso dos bebês.

Esse estudo vem comprovar que a metformina não é deletéria na gestação, bem como pode ser útil na prevenção do diabetes gestacional, da macrossomia fetal e da obesidade na vida adulta. 

Por Citen às 09h17

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Sobre o blog

Comer corretamente pode parecer uma tarefa impossível nos dias de hoje. O tempo é curto, a ansiedade generalizada e as informações são, muitas vezes, simplistas e tendenciosas, idealizando alguns alimentos e difamando outros. Esquecemos da premissa que, em Nutrição, não existem alimentos ruins, e sim dietas inadequadas. A idéia deste blog é esta - mostrar que a dieta ideal é possível e prazerosa. Juntos, podemos controlar calorias e balancear os nutrientes, respeitando as nossas emoções.

Sobre as autoras

Dra. Ellen Simone Paiva -

Endocrinologista e nutróloga, diretora do Citen (Centro Integrado de Terapia Nutricional). Mestre na área de Nutrição e Diabetes pela USP e especialista em Transtornos Alimentares pela Unifesp. Colunista dos sites Minha Vida, Guia do Bebê e do Blog de Especialistas da Dican.


Dra. Amanda Epifânio Pereira -

Nutricionista, especialista em Nutrição de Doenças Crônicas pelo Hospital Israelita Albert Eistein e em Transtornos Alimentares pela Unifesp.

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