Blog Comer Sem Culpa

29/07/2011

O custo-benefício dos exames de prevenção

Médicos e pacientes buscam por mecanismos de detecção precoce e prevenção de doenças e o fazem principalmente através de vários exames ditos complementares. São exames de imagem, colonoscopia, marcadores bioquímicos de câncer, citologias como o Papanicolau e o próprio exame clínico, como o toque retal para avaliação da próstata. Na verdade, a maioria dos pacientes se sente mais segura quando realiza um exame novo e sofisticado que promete fazer prevenção ou detecção precoce de doenças.

Alguns são consagrados e comprovadamente eficazes em detectar precocemente os casos de doença, propiciando o tratamento adequado e prolongando a vida dos pacientes. Outros, entretanto, são questionados quanto ao seu custo-benefício e objeto de críticas por parte de profissionais que estudam o tema.

Recentemente, um estudo avaliou a eficácia da dosagem do marcador de câncer de ovário, o CA125, no diagnóstico precoce da doença, bem como na sobrevida das pacientes. O estudo foi publicado na revista médica JAMA e acompanhou 78.216 pacientes de 55 a 74 anos e revelou que apesar da detecção de câncer ter sido discretamente maior no grupo de pacientes que tiveram dosagens anuais do CA125, isso não alterou em nada a sobrevida das mesmas. Além disso,  5% das pacientes (3.288 mulheres) tiveram resultados falsamente sugestivos da doença, o que obrigou seus médicos assistentes a prosseguirem com uma investigação invasiva e onerosa, que resultou em 15% (163 casos) de complicações cirúrgicas graves para as pacientes, que na verdade não tinha câncer de ovário.

Outro exemplo de tentativas frustradas de detecção precoce de câncer são as punções aspirativas de micronódulos de tireóide. Apesar das várias diretrizes de investigação dessa doença concluir que não há vantagem em punções tão precoces, elas são realizadas com muita freqüência. Algumas vezes por insistência dos pacientes, outras vezes, por insegurança ou inexperiência dos médicos. O resultado desses procedimentos mal indicados é a ocorrência dos laudos “duvidosos”, que invariavelmente levam a procedimentos cirúrgicos com a retirada da glândula tireóide. O erro não está em indicar a cirurgia a partir de um laudo duvidoso. Ele está na investigação equivocada.

Investigações extensas e caras, muitas vezes detectam variações da normalidade e que nada tem a ver com doença. Um exame deve ter algum embasamento para ser solicitado e deve sempre partir de uma hipótese diagnóstica. Quando nos deparamos com pequenas alterações e que em nada tem a ver com o quadro clínico ou a saúde do paciente, de uma forma geral, somos obrigados a ampliar a investigação com outros exames ainda mais sofisticados e invasivos.

Exames em excesso confundem e de nada ajudam no diagnóstico e tratamento das doenças. Constituem instrumento oneroso para os próprios pacientes, que muitas vezes, por terem convênios médicos, desconhecem que o ônus será todo seu. Para os médicos, esse arsenal confuso e desconectado de uma hipótese diagnóstica, pode inclusive levá-los a tratar uma alteração laboratorial que nada tem a ver com uma doença do seu paciente. 

Por Citen às 09h11

27/07/2011

O paciente e seus múltiplos médicos

Assim como a carência de assistência médica e informações podem  comprometer nossos ideais de saúde, o excesso delas, bem como as diferentes formas de tratamento para um mesmo mal podem confundir as pessoas e dificultar qualquer boa intenção de médicos e pacientes.

A questão atual é que nossos pacientes tem múltiplos médicos e a maioria deles tratam a maioria das doenças. Veja por exemplo o caso de uma paciente com o colesterol elevado. Ela começa tratando com a ginecologista, passa pelo cardiologista e termina no consultório do endocrinologista. Cada um desses profissionais pode ter uma abordagem diferente desse mesmo problema.  Podem até estar corretas cada uma delas. São diversos os protocolos para o tratamento do excesso de colesterol, bem como são diversos os remédios possíveis para isso. O difícil para o paciente é decidir por qual tratamento seguir entre tantas explicações diferentes e que parecem convincentes.

Nós temos nos deparado com essa situação diariamente. Assim como esse exemplo do colesterol, há ainda muitos outros. Principalmente com os diabéticos, que são geralmente pessoas com necessidade de múltiplos medicamentos e profissionais da área. Entre eles, nós podemos notar dúvidas básicas como qual glicemia seria ideal? O cardiologista é mais tolerante, o endocrinologista solicita maior rigor nas glicemias e seu clínico geral muitas vezes muda seus medicamentos. Cada qual com sua abordagem. Cada qual com seu protocolo.

São homeopatas, alopatas, acumpulturistas e as várias medicinas alternativas, que mais são alternativas à medicina. Cada um com seus remédios, gotas, fitoterápicos, ervas, chás, cristais agulhas e rituais, oferecendo ao paciente uma possibilidade diferente de tratamento.  Com tudo isso, é compreensível a nítida confusão que eles chegam ao consultório e a dificuldade que temos em tentar  explicar a multiplicidade de opções sem evidências científicas, muitas das quais anedóticas e a relativa escassez de opções realmente eficazes e seguras para o seu tratamento.

Além disso, todo paciente deve eleger seu médico. Aquele que mais lhe atenda em suas expectativas. Não importa sua especialidade ou a sua linha de tratamento. É claro que para nós esse médico deveria ter formação acadêmica, especialidade bem definida e fazer medicina baseada em evidência. Mas, se para o paciente, ele prefere uma alternativa à medicina, não adianta ter os dois profissionais. Isso pode deixá-lo ainda mais confuso e afastá-lo dos seus ideais de saúde.

Infelizmente, não há uma cartilha de como encontrar o médico que você precisa. Mas não caia na armadilha de escolher aquele que fale somente o que você quer ouvir. O que sempre lhe bata nas costas, concorde com você em tudo e deixe escapar o foco da questão.

Se há uma doença que necessite múltiplos médicos, identifique aquele que coordene o tratamento, até para que você saiba a quem recorrer em situações de emergência. Ter vários médicos pode dificultar, pois quem tem vários, pode não ter nenhum  em definitivo. 

Por Citen às 08h59

21/07/2011

O futuro do tratamento da obesidade e diabetes

Uma vez que a fome e saciedade são moduladas por neurônios cerebrais, os pesquisadores sempre buscaram formas de tratamento para a obesidade em drogas com ação central. Esse caminho trilhado até agora não tem sido suficientemente eficaz para deter a epidemia de obesidade e diabetes que avança em todo o mundo. Além disso, a tendência atual das agências reguladoras em suspender a comercialização das poucas opções terapêuticas que nos restam tem desestimulado o investimento em pesquisas desse tipo de medicamentos  por parte da indústria.

Esse cenário sombrio sofreu uma reviravolta de esperança no mês de junho passado, com a conferência do Dr Matthias Tschöp  durante o 71º. Congresso da Associação Americana de Diabetes em San Diego.  O tema da sua aula já nos remete ao assunto do momento: um tratamento combinado usando os hormônios intestinais. Isso mesmo, o intestino passou a ter um status de órgão endócrino, com a capacidade de produzir hormônios que interferem no metabolismo energético, das gorduras e dos carboidratos.

Há algum tempo já conhecemos a capacidade de algumas células do trato gastrintestinal em produzir hormônios capazes de engordar e emagrecer as pessoas. Só não havíamos ainda conseguido utilizar esses hormônios em dosagem e proporção adequadas para atingir nosso alvo terapêutico. E foi exatamente o que conseguiu demonstrar o Dr Tschöp em modelos animais. Ele combinou 3 hormônios do trato digestivo e conseguiu resultados brilhantes com a perda de peso e a melhora do diabetes.

 Outra evidência da capacidade desses hormônios em conduzir a perda de peso e melhorar o diabetes veio a tona com os resultados da cirurgia de redução do estômago. Muitos dos efeitos dessa cirurgia decorrem das mudanças nesses hormônios. A partir daí descobrimos que podemos alcançar resultados semelhantes manipulando esses hormônios sem operar os pacientes.

Agora, esses trabalhos devem ser realizados em humanos e as expectativas são promissoras. Um dos hormônios utilizados na pesquisa do Dr Tschöp já tem aplicabilidade clínica no tratamento do diabetes em todo o mundo, inclusive no Brasil. As próximas etapas deverão avaliar a combinação de vários outros hormônios que poderão ampliar a margem terapêutica e de fato representar um futuro para o tratamento da obesidade e do diabetes. 

Por Citen às 18h34

20/07/2011

Suplementar alimentos sem exceder nas doses, eis a questão

Há muito tempo descobrimos que a carência de iodo poderia causar danos irreparáveis em crianças e adultos e começamos a adicionar iodo ao sal. Essa medida passou a ter a força de lei em quase todos os países do mundo que adotaram  as mesmas regras visando proteger as   pessoas desses danos. O objetivo inicial foi alcançado, mas passamos a conviver com outro problema, o excesso de iodo em nossas dietas.

Acontece que tanto a falta, quanto o excesso de iodo pode causar doenças tireoideanas e é o que vem ocorrendo em proporções alarmantes entre nós, a ponto de causar mais uma vez a mobilização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no sentido de reavaliar as doses de suplementação do nosso sal. Não que elas estejam fora dos padrões internacionais, mas o brasileiro tem ingerido uma quantidade de sal acima daquela estipulada para os níveis de suplementação atuais.

Esse aprendizado vem sendo muito útil em nossa reavaliação de outros alimentos também corretamente suplementados, mas que as doses podem ser mais danosas do que benéficas. Em especial, podemos citar obrigatoriedade da suplementação de ferro e ácido fólico em farinhas de milho e trigo. A preocupação surgiu a partir de estudos que revelaram a associação de altas doses de ácido fólico com a maior ocorrência de câncer. Coincidentemente, o inverso também é verdadeiro. A carência de folato também se constitui em fator de risco para malignidades.

Apesar de muitos estudos levantarem a questão, ainda não temos evidências suficientes para concluirmos a matéria. Mas, as doses de suplementação de ácido fólico, assim como do iodo, necessitam ser revistas. 

Por Citen às 08h21

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Sobre o blog

Comer corretamente pode parecer uma tarefa impossível nos dias de hoje. O tempo é curto, a ansiedade generalizada e as informações são, muitas vezes, simplistas e tendenciosas, idealizando alguns alimentos e difamando outros. Esquecemos da premissa que, em Nutrição, não existem alimentos ruins, e sim dietas inadequadas. A idéia deste blog é esta - mostrar que a dieta ideal é possível e prazerosa. Juntos, podemos controlar calorias e balancear os nutrientes, respeitando as nossas emoções.

Sobre as autoras

Dra. Ellen Simone Paiva -

Endocrinologista e nutróloga, diretora do Citen (Centro Integrado de Terapia Nutricional). Mestre na área de Nutrição e Diabetes pela USP e especialista em Transtornos Alimentares pela Unifesp. Colunista dos sites Minha Vida, Guia do Bebê e do Blog de Especialistas da Dican.


Dra. Amanda Epifânio Pereira -

Nutricionista, especialista em Nutrição de Doenças Crônicas pelo Hospital Israelita Albert Eistein e em Transtornos Alimentares pela Unifesp.

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